Schadensmeldung Kfz-Versicherung

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen:

Versicherungsnehmer

Name, Vorname: *

Straße/Hausnummer:

PLZ/Ort:

E-Mail: *

Telefon: *

Versicherungsgesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Allgemeine Angaben

Schadenstag:

Wurde der Schaden polizeilich gemeldet?
janein

gemeldet am:

Polizeidienststelle:

Tagebuch-Nr.:

Der Schaden betrifft:

Welche Kosten sind entstanden?

Versichertes Fahrzeug:

Fahrzeugart:

Fabrikat:

Typ:

Kennzeichen:

Baujahr:

Schadensort:

Nähere Angaben zur Schadensursache bzw. zum Unfallhergang: Bitte machen Sie die Ausführungen so, dass sich ein deutliches Bild der Ereignisse ergibt. Machen Sie bitte Angaben über die Geschwindigkeiten der am Unfall beteiligten Fahrzeuge, zum Vorfahrtsrecht, von wem und wann akustische oder optische Signale gegeben wurden usw.

Hier können Sie Fotos des Schadens oder Anschaffungsbelege anhängen. Bitte fertigen Sie eine einfache Skizze des Unfalls an, aus der die für den Unfall ursächliche Verkehrslage hervorgeht und zeichnen Sie bitte die Verkehrsschilder ein: Die Dateien müssen kleiner als 10 MB sein. Zulässige Dateierweiterungen: gif jpg jpeg png pdf.

Fahrer zum Unfallzeitpunkt

Ist der Versicherungsnehmer gefahren?
janein

Name, Vorname des Fahrers:

Anschrift des Fahrers:

Geburtsdatum:

Führerscheinnummer:

Führerscheinklasse:

ausgestellt am:

Diente die Fahrt beruflichen Zwecken?
janein

Enthält der Führerschein des Fahrers Einschränkungen oder Auflagen?
janein

Folgende Einschränkungen oder Auflagen:

Hat der Fahrer in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke, Medikamente oder Drogen zu sich genommen?
janein

Art und Menge:

Wurde dem Fahrer eine Blutprobe entnommen?
janein

Ergebnis:

Wurde das Fahrzeug mit Wissen des Versicherungsnehmers benutzt?
janein

War der Fahrer berechtigt zu fahren?
janein

Befand sich das Fahrzeug in einem verkehrssicheren Zustand?
janein

Angaben:

Wurde ein Straf-/Bußgeldverfahren eingeleitet oder eine gebührenpflichtige Verwarnung ausgesprochen?
janein

gegen:

Sind Zeugen vorhanden?
janein

Name und Anschrift des Zeugen:

Gibt es einen weiteren Zeugen?
janein

Name, Anschrift und Telefon des zweiten Zeugen:

Wie hoch wird der Schaden geschätzt?

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
janein

Wie soll abgerechnet werden? Nach...

Bankverbindung

Eine Entschädigungszahlung soll erfolgen an:

IBAN:

Kreditinstitut:

Sonstige Anmerkungen:

Datenschutzklausel

Mit Bezug auf meine Anfrage erteile ich der Fairsicherungsladen Darmstadt Versicherungsmakler GmbH die Zustimmung zur Speicherung und Verarbeitung der für die Bearbeitung der Anfrage notwendigen persönlichen Daten unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorschriften. Diese Zustimmung erfasst auch die Weitergabe der Daten an Anbieter von Versicherungen, soweit diese die Daten für die Erstellung von Angeboten benötigen.

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