Schadensmeldung Kfz-Versicherung Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen: Versicherungsnehmer Name, Vorname: * Straße/Hausnummer: PLZ/Ort: E-Mail: * Telefon: * Versicherungsgesellschaft: Versicherungsscheinnummer: Allgemeine Angaben Schadenstag: Wurde der Schaden polizeilich gemeldet? janein gemeldet am: Polizeidienststelle: Tagebuch-Nr.: Der Schaden betrifft: HaftpflichtTeilkaskoVollkaskoSchutzbrief Anspruchsteller / Unfallgegner: Kennzeichen: Fahrzeughersteller und Typ (soweit bekannt): Vorname / Name: Adresse: Kontaktdaten (Telefon, Mobil, Mail soweit vorhanden): Gab es Personenschäden? janein Nähere Angaben zum Umfang der Verletzungen: Kennzeichen des eigenen Fahrzeuges: Wenn Sie nicht nur einen Haftpflichtschaden, sondern auch den Schaden an Ihrem eigenen Fahrzeug melden möchten (Teil- oder Vollkasko), dann füllen Sie hierzu diese Schadenanzeige bitte ein weiteres Mal aus. Welche Kosten sind entstanden? Versichertes Fahrzeug: PKWKraftradLKWSonstige Fahrzeugart: Fabrikat: Typ: Kennzeichen: Baujahr: Jahr19971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Schadensort: Nähere Angaben zur Schadensursache bzw. zum Unfallhergang: Bitte machen Sie die Ausführungen so, dass sich ein deutliches Bild der Ereignisse ergibt. Machen Sie bitte Angaben über die Geschwindigkeiten der am Unfall beteiligten Fahrzeuge, zum Vorfahrtsrecht, von wem und wann akustische oder optische Signale gegeben wurden usw. Hier können Sie Fotos des Schadens oder Anschaffungsbelege anhängen. Bitte fertigen Sie eine einfache Skizze des Unfalls an, aus der die für den Unfall ursächliche Verkehrslage hervorgeht und zeichnen Sie bitte die Verkehrsschilder ein: Die Dateien müssen kleiner als 3 MB sein. Zulässige Dateierweiterungen: gif jpg jpeg png pdf. Fahrer zum Unfallzeitpunkt Ist der Versicherungsnehmer gefahren? janein Name, Vorname des Fahrers: Anschrift des Fahrers: Geburtsdatum: Führerscheinnummer: Führerscheinklasse: ausgestellt am: Diente die Fahrt beruflichen Zwecken? janein Enthält der Führerschein des Fahrers Einschränkungen oder Auflagen? janein Folgende Einschränkungen oder Auflagen: Hat der Fahrer in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke, Medikamente oder Drogen zu sich genommen? janein Art und Menge: Wurde dem Fahrer eine Blutprobe entnommen? janein Ergebnis: Wurde das Fahrzeug mit Wissen des Versicherungsnehmers benutzt? janein War der Fahrer berechtigt zu fahren? janein Befand sich das Fahrzeug in einem verkehrssicheren Zustand? janein Angaben: Wurde ein Straf-/Bußgeldverfahren eingeleitet oder eine gebührenpflichtige Verwarnung ausgesprochen? janein gegen: Sind Zeugen vorhanden? janein Name und Anschrift des Zeugen: Gibt es einen weiteren Zeugen? janein Name, Anschrift und Telefon des zweiten Zeugen: Wie hoch wird der Schaden geschätzt? Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? janein Wie soll abgerechnet werden? Nach... KostenvoranschlagReparaturrechnungGutachten Bankverbindung Eine Entschädigungszahlung soll erfolgen an: IBAN: Kreditinstitut: Sonstige Anmerkungen: Datenschutzklausel Mit Bezug auf meine Anfrage erteile ich der Fairsicherungsladen Darmstadt Versicherungsmakler GmbH die Zustimmung zur Speicherung und Verarbeitung der für die Bearbeitung der Anfrage notwendigen persönlichen Daten unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorschriften. Diese Zustimmung erfasst auch die Weitergabe der Daten an Anbieter von Versicherungen, soweit diese die Daten für die Erstellung von Angeboten benötigen. * Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten im Sinne der EU-Datenschutz-Grundverordnung ausschließlich zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Mitteilung erhoben, übermittelt, verarbeitet und genutzt werden dürfen. Bitte geben Sie vor dem Absenden den abgebildeten Code ein!
