Schadensmeldung Hausrat- und Wohngebäudeversicherung

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Versicherungsnehmer

Name, Vorname: *

Straße/Hausnummer:

PLZ/Ort:

E-Mail: *

Telefon: *

Allgemeine Angaben

Versicherungsgesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Schadenstag:

Wurde der Schaden polizeilich gemeldet?
janein

gemeldet am:

Polizeidienststelle:

Tagebuch-Nr.:

Schadensort:

Wo ist der Schaden entstanden?

Wer ist der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen?

Eigentümer:

Waren die Räumlichkeiten z. Zt. des Schadens bewohnt?
janein

Grund:

Welche Versicherung betrifft der Schaden?

Der Schaden betrifft folgende Versicherung: Hausrat janein

Hausrat:

Sind Schäden an Bodenbelägen, Decken, Verputz, Anstrich, Tapeten in den Räumen entstanden?
janein

Welche?

Sind Schäden an Teppichböden, Parkett oder sonstigen Bödenbelägen enstanden?
janein

Verlegeart?

Auf welchem Untergrund?

Blitz- bzw. Überspannungsschäden durch Blitzschlag

Gibt es Spuren eines Blitzeinschlages?
janein

Wo?

Beschränkt sich der Schaden nur auf elektrische Anlagen (falls nein bitte nähere Angaben!)?
janein

Nähere Angaben:

Wer ist Hauseigentümer?

Name:

Anschrift:

Telefon:

Hat dieser eine Gebäude-Feuerversicherung abgeschlossen?

Gesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Hat ein Dritter den Schaden (mit-)verursacht?
janein

Name:

Anschrift:

Telefon:

Womit begründen Sie Ihre Ansicht, dass ein Dritter für den Schaden (mit-)verantwortlich ist?

Ist der (Mit-)Verursacher haftpflichtversichert?

Gesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Haben Sie schon Ansprüche gestellt?
ja (Schriftwechsel bitte anhängen)nein

Schriftwechsel:

Sind Schäden an Bodenbelägen, Decken, Verputz, Anstrich, Tapeten in den Räumen entstanden?
janein

Welche?

Sind Schäden an Teppichböden, Parkett oder sonstigen Bödenbelägen enstanden?
janein

Verlegeart?

Auf welchem Untergrund?

Angaben zur Austrittsstelle des Leitungswassers

Wo trat das Wasser aus?

sonstige Anlage:

Genaue Austrittsstelle?

sonstige Austrittsstelle:

Ableitungsrohr für:

Wo liegt die Austrittsstelle?

innerhalb des Gebäudes

außerhalb des Gebäudes

innerhalb des Grundstücks

außerhalb des Grundstücks

Wer ist Hauseigentümer?

Name:

Anschrift:

Telefon:

Hat dieser eine Gebäude-Leitungswasserversicherung abgeschlossen?

Gesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Hat ein Dritter den Schaden (mit-)verursacht?
janein

Name:

Anschrift:

Telefon:

Womit begründen Sie Ihre Ansicht, dass ein Dritter für den Schaden (mit-)verantwortlich ist?

Ist der (Mit-)Verursacher haftpflichtversichert?

Gesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Haben Sie schon Ansprüche gestellt?
ja (Schriftwechsel bitte anhängen)nein

Schriftwechsel:

Angaben zum Einbruch

Waren die Türen und Fenster der Versicherungsräumlichkeiten vor dem Einbruch verschlossen?
janein

Grund:

Wie waren die Türen und Fenster, durch die der Einbruch verübt wurde, gesichert?

Sicherheitsschloss

Innenriegel

Rollladen

Alarmanlage

Gitter

andere

Folgende Sicherungen:

Sind Einbruchsmerkmale (Beschädigungen an Wänden, Decken, Fenstern, Türen, Schlössern usw.) sichtbar?
janein

Welche?

Aus welchen Räumen fehlen Gegenstände?

Befanden sich gestohlene Sachen unter Verschluss, z. B. einem Schrank oder ähnlichem Behältnis?
janein

Welche?

Wurden diese Behältnisse aufgebrochen oder aufgeschlossen?

Wo wurden die Schlüssel aufbewahrt?

Entstanden auch in der näheren Umgebung Sturmschäden?

Nähere Angaben zum Schadenshergang:

Der Schaden betrifft folgende Versicherung: Wohngebäude janein

Wohngebäude:

Sind Schäden an Bodenbelägen, Decken, Verputz, Anstrich, Tapeten in den Räumen entstanden?
janein

Welche?

Sind Schäden an Teppichböden, Parkett oder sonstigen Bödenbelägen enstanden?
janein

Verlegeart?

Auf welchem Untergrund?

Blitz- bzw. Überspannungsschäden durch Blitzschlag

Gibt es Spuren eines Blitzeinschlages?
janein

Wo?

Beschränkt sich der Schaden nur auf elektrische Anlagen (falls nein bitte nähere Angaben!)?
janein

Nähere Angaben:

Wer ist Hauseigentümer?

Name:

Anschrift:

Telefon:

Hat ein Dritter den Schaden (mit-)verursacht?
janein

Name:

Anschrift:

Telefon:

Womit begründen Sie Ihre Ansicht, dass ein Dritter für den Schaden (mit-)verantwortlich ist?

Ist der (Mit-)Verursacher haftpflichtversichert?

Gesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Haben Sie schon Ansprüche gestellt?
ja (Schriftwechsel bitte anhängen)nein

Schriftwechsel:

Sind Schäden an Bodenbelägen, Decken, Verputz, Anstrich, Tapeten in den Räumen entstanden?
janein

Welche?

Sind Schäden an Teppichböden, Parkett oder sonstigen Bödenbelägen enstanden?
janein

Verlegeart?

Auf welchem Untergrund?

Angaben zur Austrittsstelle des Leitungswassers

Wo trat das Wasser aus?

sonstige Anlage:

Genaue Austrittsstelle?

sonstige Austrittsstelle:

Ableitungsrohr für:

Wo liegt die Austrittsstelle?

innerhalb des Gebäudes

außerhalb des Gebäudes

innerhalb des Grundstücks

außerhalb des Grundstücks

Wer ist Hauseigentümer?

Name:

Anschrift:

Telefon:

Hat ein Dritter den Schaden (mit-)verursacht?
janein

Name:

Anschrift:

Telefon:

Womit begründen Sie Ihre Ansicht, dass ein Dritter für den Schaden (mit-)verantwortlich ist?

Ist der (Mit-)Verursacher haftpflichtversichert?

Gesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Haben Sie schon Ansprüche gestellt?
ja (Schriftwechsel bitte anhängen)nein

Schriftwechsel:

Entstanden auch in der näheren Umgebung Sturmschäden?

Nähere Angaben zum Schadenshergang:

Schadensaufstellung:

Wie viele Gegenstände wurden zerstört/beschädigt/entwendet?

Gegenstand 1

Gegenstand:

Der Gegenstand wurde:

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

heutiger Kaufpreis:

Schadens-/Reparaturkosten:

Gegenstand 2

Gegenstand:

Der Gegenstand wurde:

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

heutiger Kaufpreis:

Schadens-/Reparaturkosten:

Gegenstand 3

Gegenstand:

Der Gegenstand wurde:

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

heutiger Kaufpreis:

Schadens-/Reparaturkosten:

Gegenstand 4

Gegenstand:

Der Gegenstand wurde:

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

heutiger Kaufpreis:

Schadens-/Reparaturkosten:

Gegenstand 5

Gegenstand:

Der Gegenstand wurde:

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

heutiger Kaufpreis:

Schadens-/Reparaturkosten:

Gegenstand 6

Gegenstand:

Der Gegenstand wurde:

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

heutiger Kaufpreis:

Schadens-/Reparaturkosten:

Gegenstand 7

Gegenstand:

Der Gegenstand wurde:

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

heutiger Kaufpreis:

Schadens-/Reparaturkosten:

Wie hoch wird der Schaden geschätzt?

Hier können Sie Fotos des Schadens oder Anschaffungsbelege anhängen: Die Dateien müssen kleiner als 2 MB sein. Zulässige Dateierweiterungen: gif jpg jpeg png pdf.

Besteht für die vom Schaden betroffenen Sachen eine weitere Versicherung?
janein

Gesellschaft:

Vertragsnummer:

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
janein

Bankverbindung

Eine Entschädigungszahlung soll erfolgen an:

IBAN:

Kreditinstitut:

Sonstige Anmerkungen:

Datenschutzklausel

Mit Bezug auf meine Anfrage erteile ich der Fairsicherungsladen Darmstadt Versicherungsmakler GmbH die Zustimmung zur Speicherung und Verarbeitung der für die Bearbeitung der Anfrage notwendigen persönlichen Daten unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorschriften. Diese Zustimmung erfasst auch die Weitergabe der Daten an Anbieter von Versicherungen, soweit diese die Daten für die Erstellung von Angeboten benötigen.

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