Schadensmeldung Haftpflichtversicherung

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen:

Versicherungsnehmer

Name, Vorname: *

Straße/Hausnummer:

PLZ/Ort:

E-Mail: *

Telefon: *

Versicherungsgesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Allgemeine Angaben

Schadenstag:

Schadensort:

Wer hat den Schaden verursacht?

Name:

Name:

Name:

Stellung zum Versicherungsnehmer:

Wurde der Schaden polizeilich gemeldet?
janein

gemeldet am:

Polizeidienststelle:

Tagebuch-Nr.:

Sachbearbeiter:

Telefon:

Gab es Zeugen?
janein

Name, Anschrift und Telefon des Zeugen:

Gab es einen weiteren Zeugen?
janein

Name, Anschrift und Telefon des weiteren Zeugen:

Anspruchsteller/in

Name, Vorname:

Anschrift:

Telefon:

Ist der/die Anspruchsteller/in vorsteuerabzugsberechtigt?

Nähere Angaben zum Schadenshergang:

Der Schaden betrifft:

Gab es Verletzte? janein

Name, Vorname:

Anschrift:

Telefon:

Hat der Anspruchsteller oder ein Dritter den Schaden (mit-)verursacht?
janein

Name:

Anschrift:

Telefon:

Womit begründen Sie Ihre Ansicht, dass der Anspruchsteller oder ein Dritter für den Schaden (mit-)verantwortlich ist?

Ist der (Mit-)Verursacher haftpflichtversichert?

Gesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Haben Sie schon Ansprüche gestellt?
ja (Schriftwechsel bitte anhängen)nein

Schriftwechsel:

Schadensaufstellung:

Wie viele Gegenstände wurden zerstört/beschädigt?

Gegenstand 1

Welcher Gegenstand?

Wurde der Gegenstand zerstört oder beschädigt?

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

Schadensersatzforderung bzw. Reparaturkosten:

Gegenstand 2

Welcher Gegenstand?

Wurde der Gegenstand zerstört oder beschädigt?

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

Schadensersatzforderung bzw. Reparaturkosten:

Gegenstand 3

Welcher Gegenstand?

Wurde der Gegenstand zerstört oder beschädigt?

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

Schadensersatzforderung bzw. Reparaturkosten:

Gegenstand 4

Welcher Gegenstand?

Wurde der Gegenstand zerstört oder beschädigt?

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

Schadensersatzforderung bzw. Reparaturkosten:

Gegenstand 5

Welcher Gegenstand?

Wurde der Gegenstand zerstört oder beschädigt?

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

Schadensersatzforderung bzw. Reparaturkosten:

Gegenstand 6

Welcher Gegenstand?

Wurde der Gegenstand zerstört oder beschädigt?

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

Schadensersatzforderung bzw. Reparaturkosten:

Gegenstand 7

Welcher Gegenstand?

Wurde der Gegenstand zerstört oder beschädigt?

Alter des Gegenstands:

damaliger Kaufpreis:

Schadensersatzforderung bzw. Reparaturkosten:

Wie hoch wird der Schaden geschätzt?

Hier können Sie Fotos des Schadens oder Anschaffungsbelege anhängen: Die Dateien müssen kleiner als 3 MB sein. Zulässige Dateierweiterungen: gif jpg jpeg png pdf.




Bestehen weitere leistungspflichtige Versicherungen?
janein

Gesellschaft:

Vertragsnummer:

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
janein

Bankverbindung

Eine Entschädigungszahlung soll erfolgen an:

IBAN:

Kreditinstitut:

Sonstige Anmerkungen:

Datenschutzklausel

Mit Bezug auf meine Anfrage erteile ich der Fairsicherungsladen Darmstadt Versicherungsmakler GmbH die Zustimmung zur Speicherung und Verarbeitung der für die Bearbeitung der Anfrage notwendigen persönlichen Daten unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorschriften. Diese Zustimmung erfasst auch die Weitergabe der Daten an Anbieter von Versicherungen, soweit diese die Daten für die Erstellung von Angeboten benötigen.

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