Schadensmeldung Fahrraddiebstahl

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen:

Versicherungsnehmer

Name, Vorname: *

Straße/Hausnummer:

PLZ/Ort:

E-Mail: *

Telefon: *

Allgemeine Angaben

Versicherungsgesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Schadenstag:

Wurde der Schaden polizeilich gemeldet?
janein

gemeldet am:

Polizeidienststelle:

Tagebuch-Nr.:

Schadensort:

Fragen zum Fahrraddiebstahl

Wer ist Eigentümer des Fahrrades/der Fahrräder?

Eigentümer:

Wer hat das Fahrrad zuletzt benutzt?

War der Gebrauch für diesen Tag beendet?
janein

Wie lange und warum stand es am Tatort?

Wie war das Fahrrad zur Tatzeit gesichert?

Nähere Angaben zum Schadenshergang:

Schadensaufstellung

Wie viele Fahrräder wurden gestohlen?
ein Fahrradzwei Fahrraeder

Fahrrad 1

Alter des Fahrrades:

damaliger Kaufpreis:

heutiger Kaufpreis:

Fahrrad 2

Alter des Fahrrades:

damaliger Kaufpreis:

heutiger Kaufpreis:

Hier können Sie Fotos der Fahrräder und Anschaffungsbelege anhängen: Die Dateien müssen kleiner als 2 MB sein. Zulässige Dateierweiterungen: gif jpg jpeg png pdf.

Besteht für das Fahrrad/die Fahrräder noch eine weitere Versicherung?
janein

Gesellschaft:

Vertragsnummer:

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
janein

Bankverbindung

Eine Entschädigungszahlung soll erfolgen an:

Kontoinhaber:

Kontoinhaber ist:

IBAN:

Kreditinstitut:

Sonstige Anmerkungen:

Datenschutzklausel

Mit Bezug auf meine Anfrage erteile ich der Fairsicherungsladen Darmstadt Versicherungsmakler GmbH die Zustimmung zur Speicherung und Verarbeitung der für die Bearbeitung der Anfrage notwendigen persönlichen Daten unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorschriften. Diese Zustimmung erfasst auch die Weitergabe der Daten an Anbieter von Versicherungen, soweit diese die Daten für die Erstellung von Angeboten benötigen.

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