Schadensmeldung Kfz-Versicherung

    Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen:

    Versicherungsnehmer

    Name, Vorname: *

    Straße/Hausnummer:

    PLZ/Ort:

    E-Mail: *

    Telefon: *

    Versicherungsgesellschaft:

    Versicherungsscheinnummer:

    Allgemeine Angaben

    Schadenstag:

    Wurde der Schaden polizeilich gemeldet?
    janein

    gemeldet am:

    Polizeidienststelle:

    Tagebuch-Nr.:

    Der Schaden betrifft:

    Anspruchsteller / Unfallgegner:

    Kennzeichen:

    Fahrzeughersteller und Typ (soweit bekannt):

    Vorname / Name:

    Adresse:

    Kontaktdaten (Telefon, Mobil, Mail soweit vorhanden):

    Gab es Personenschäden?
    janein

    Nähere Angaben zum Umfang der Verletzungen:

    Kennzeichen des eigenen Fahrzeuges:

    Wenn Sie nicht nur einen Haftpflichtschaden, sondern auch den Schaden an Ihrem eigenen Fahrzeug melden möchten (Teil- oder Vollkasko), dann füllen Sie hierzu diese Schadenanzeige bitte ein weiteres Mal aus.

    Welche Kosten sind entstanden?

    Versichertes Fahrzeug:

    Fahrzeugart:

    Fabrikat:

    Typ:

    Kennzeichen:

    Baujahr:

    Schadensort:

    Nähere Angaben zur Schadensursache bzw. zum Unfallhergang: Bitte machen Sie die Ausführungen so, dass sich ein deutliches Bild der Ereignisse ergibt. Machen Sie bitte Angaben über die Geschwindigkeiten der am Unfall beteiligten Fahrzeuge, zum Vorfahrtsrecht, von wem und wann akustische oder optische Signale gegeben wurden usw.

    Hier können Sie Fotos des Schadens oder Anschaffungsbelege anhängen. Bitte fertigen Sie eine einfache Skizze des Unfalls an, aus der die für den Unfall ursächliche Verkehrslage hervorgeht und zeichnen Sie bitte die Verkehrsschilder ein: Die Dateien müssen kleiner als 3 MB sein. Zulässige Dateierweiterungen: gif jpg jpeg png pdf.

    Fahrer zum Unfallzeitpunkt

    Ist der Versicherungsnehmer gefahren?
    janein

    Name, Vorname des Fahrers:

    Anschrift des Fahrers:

    Geburtsdatum:

    Führerscheinnummer:

    Führerscheinklasse:

    ausgestellt am:

    Diente die Fahrt beruflichen Zwecken?
    janein

    Enthält der Führerschein des Fahrers Einschränkungen oder Auflagen?
    janein

    Folgende Einschränkungen oder Auflagen:

    Hat der Fahrer in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke, Medikamente oder Drogen zu sich genommen?
    janein

    Art und Menge:

    Wurde dem Fahrer eine Blutprobe entnommen?
    janein

    Ergebnis:

    Wurde das Fahrzeug mit Wissen des Versicherungsnehmers benutzt?
    janein

    War der Fahrer berechtigt zu fahren?
    janein

    Befand sich das Fahrzeug in einem verkehrssicheren Zustand?
    janein

    Angaben:

    Wurde ein Straf-/Bußgeldverfahren eingeleitet oder eine gebührenpflichtige Verwarnung ausgesprochen?
    janein

    gegen:

    Sind Zeugen vorhanden?
    janein

    Name und Anschrift des Zeugen:

    Gibt es einen weiteren Zeugen?
    janein

    Name, Anschrift und Telefon des zweiten Zeugen:

    Wie hoch wird der Schaden geschätzt?

    Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
    janein

    Wie soll abgerechnet werden? Nach...

    Bankverbindung

    Eine Entschädigungszahlung soll erfolgen an:

    IBAN:

    Kreditinstitut:

    Sonstige Anmerkungen:

    Datenschutzklausel

    Mit Bezug auf meine Anfrage erteile ich der Fairsicherungsladen Darmstadt Versicherungsmakler GmbH die Zustimmung zur Speicherung und Verarbeitung der für die Bearbeitung der Anfrage notwendigen persönlichen Daten unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorschriften. Diese Zustimmung erfasst auch die Weitergabe der Daten an Anbieter von Versicherungen, soweit diese die Daten für die Erstellung von Angeboten benötigen.

    Bitte geben Sie vor dem Absenden den abgebildeten Code ein!

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